A diabétesz kezelése időskorban

Az idős ember krónikus betegségeinek hatékony és biztonságos kezelése a sikeres öregedés alapvető feltétele. A cukorbetegség vonatkozásában ez egyénre szabott, a páciens adottságainak és elvárásainak megfelelő diétát, életmódot, antidiabetikum- és inzulinválasztást jelent.
Figyelembe véve a társuló betegségeket, a gyógyszer-mellékhatások és ellenjavallatok gyakori előfordulását, kiemelten fontos a terápia kockázatainak csökkentése, mindenekelőtt az alacsony vércukor miatti rosszullétek elkerülése. A beteg állapota meghatározza a vércukor és ezzel együtt a vérnyomás és a vérzsírok céltartományát is, egyaránt kerülendő a túl- és az alulkezelés. A gyógyszer- és inzulinkészítmények, valamint az önellenőrzés eszközeinek fejlődése lehetővé teszi a diabetológia idősgyógyászati oldalának fejlődését is.

A minőségi időskori ellátásért

A sikeres öregedés feltétele az idős ember krónikus betegségeinek megfelelő minőségű kezelése, így a hatékony és biztonságos antidiabetikus terápia. Célja a beteg életminőségének javítása és a diabétesz szövődményeinek megelőzése. Az életkor emelkedésével nő a diabetes mellitus előfordulása, 70 év felett több mint 25 százalék, vagyis minden negyedik ember cukorbeteg, és hasonló a diabétesz előállapotaiban (prediabéteszben) szenvedők aránya is.

A döntő többség 2-es típusú cukorbeteg, de egyre több 1-es típusú páciens éri el az időskort, és a felső korcsoportokban is kialakulhat újonnan 1-es típusú diabétesz. A Nemzetközi Diabétesz Szövetség, az amerikai és európai szakmai társaságok, valamint ezekkel összhangban a Magyar Diabetes Társaság (MDT) is időről időre megfogalmazza az időskori cukorbetegséggel kapcsolatos ajánlását, kitérve a betegség felismerésére, terápiájára és gondozására.

Egyénre szabott, hatékony, biztonságos

A terápiaválasztás minden esetben egyénre szabott, a diéta, életmód, fizikai aktivitás, gyógyszer és inzulin vonatkozásában egyaránt. Figyelembe vesszük a páciens biológiai korát, állapotát, társbetegségeit, szövődményeit. Az idős beteg kezelése során kiemelten fontos a biztonság, mindenekelőtt a vércukoreséssel összefüggő rosszullétek veszélyének csökkentése. A több együttes betegségben szenvedő diabéteszes nagyszámú gyógyszere miatt fokozott a mellékhatások rizikója.

A vércukorkontrollon túl lényeges a vérnyomás rendezése, a 140/90 Hgmm alatti, diabéteszes vesekárosodás esetén a 130/80 Hgmm alatti vérnyomás fenntartása. Kerülendő az alacsony vérnyomás az agyi oxigénhiány és az elesések veszélye miatt. Idős páciensek esetén a lipid- (koleszterin- és triglicerid-) csökkentő bevezetése, alkalmazása és felfüggesztése is egyéni mérlegelést igényel. Fokozott az izombántalom és a gyomor-bélrendszeri mellékhatások esélye.

Alapos állapotfelmérés és -követés

Az idős cukorbetegek csoportja sokszínű. A megalapozott döntésekhez átfogó állapotfelmérésre van szükség, aminek része a szellemi, fizikális (mozgásszervi, keringési, vese) állapot megítélése és a szociális helyzet (családi háttér, egyedüllét, anyagi lehetőségek) felmérése is. A cukorbetegség kézben tartásának meghatározó része a páciens önellátó képessége. Amennyiben a beteg másoktól függővé válik, mindennapi életéhez segítséget igényel, annak ki kell terjednie a diétára, a gyógyszeres kezelésre és a vércukor-önellenőrzésre is. Az állapot változhat, ezért minden vizitnél alapos felmérés, követés indokolt. A cukorbeteg-gondozás része a szemészeti, vese-, érrendszeri és idegrendszeri szövődmények rendszeres szűrése.

Adottságok szerinti céltartományok

Az idős beteg funkcionális állapota valamennyi nemzetközi és hazai ajánlás szerint meghatározza a kitűzött célokat, a romló állapot ezek lazítását indokolja. Jó biológiai állapotú betegnél érdemes közel normális vércukor-háztartásra törekedni, vagyis a fiatalabb korosztályokhoz hasonló eredmények célozhatóak. Nem közömbös, hogy ez milyen eszközökkel valósul meg, az alacsony vércukorszint (hipoglikémia) veszélyét rejtő antidiabetikumtípus, illetve inzulinterápia mellett fokozott óvatosság indokolt, míg a biztonságosabb szerekkel erőteljesebb kezelés lehetséges.

Állapotromlás esetén magasabb vércukor-, HbA1c-tartományok is elfogadhatóak, az állásfoglalások többnyire megelégszenek a 8 százalék körüli, illetve alatti érték elérésével. Rövid várható életkilátással cél a magas vércukorszint gyorsan bekövetkező következményeinek (kiszáradás, sebgyógyulási zavar) elkerülése. Lényeges szempont a kórházba kerülés megelőzése, ameddig lehetséges, a terápia a megszokott környezetben folytatandó. A célok elérése és megtartása hosszú távon nehéz, mind az alul-, mind a túlkezelés gyakori, kerülendő.

Az alacsony vércukorszint (hipoglikémia) kérdése

Az idős ember fokozottan hajlamos vércukoreséssel járó rosszullétekre. Nem diabéteszes egyéneken tett megfigyelések szerint az életkor előrehaladásával párhuzamosan késik és csökken a hipoglikémiára adott válasz. A központi idegrendszerben később tudatosul a hipoglikémia érzete. További hátrányt jelent, ha a beteg figyelme nem terjed ki a megfelelő mennyiségű és összetételű szénhidrát bevitelére, illetve nincs tisztában a hipoglikémia tüneteivel. Romlik az étvágy, az emésztés, csökken a cukorraktárak nagysága. Gyakori a diabéteszes idegrendszeri bántalom (neuropátia) miatt a hipoglikémia megérzésének zavara.

Az alacsony vércukor idegrendszeri és keringési szövődményei gyakoribbak, súlyosabbak, ezért megelőzésük nagy jelentőségű. Fontos az inzulinkészítmények és gyógyszerek közti különbségek mérlegelése, az óvatos adagbeállítás, a betegek oktatása a hipoglikémia megelőzéséről, korai felismeréséről, kezeléséről. A tünetek észlelésekor gyors szénhidrát (szőlőcukor, cukortartalmú folyadék) és lassú szénhidrát (például gyümölcs) együttes pótlása ajánlott.

Az idős cukorbetegek vércukorcsökkentő kezelésének HbA1c-céltartománya a Nemzetközi Diabétesz Szövetség (IDF) állásfoglalása alapján
Az IDF-ajánlás funkcionális kategóriáiA HbA1c céltartománya
Funkcionálisan független7–7,5%
Funkcionálisan dependensesendődemens7–8,5%
Életvégi ellátása szimptómás hiperglikémia kerülése

Betegoktatás és motiváció

A cukorbetegség kezelésének szerves része az információátadás. Az idős ember egyénre szabott kommunikációt igényel. Meghatározó a szellemi állapota, érdeklődése, együttműködési készsége. Az oktatás lényeges eleme a betegség háttere, lefolyása, szövődményei, a kezelés célja, a diéta, az életmód, a gyógyszeres és inzulinterápia eszközei, előnyei, kockázatai, a vércukor-önellenőrzés módja.

A jól informált beteg képes az önmenedzselésre. A kórkép felismerésekor alapoktatás szükséges, majd ismételt edukáció a felmerülő problémák megoldására, a terápia támogatására. A terápia sikere az együttműködésen áll vagy bukik, motivált orvoson kívül motivált beteg is szükséges. Cél a rendezett anyagcsere melletti jó életminőség, erőnlét biztosítása, de hasznos a páciens saját céljainak, önmagával szembeni elvárásainak sikerorientált megvalósítása. A pozitív visszajelzés időskorban is lényeges.

Optimális táplálkozás és fizikai aktivitás

A cukorbetegség táplálkozás-terápiájának alapelvei időskorban is változatlanok maradnak. A kalória- és szénhidrátbevitel a páciens életmódjához, fizikai aktivitásához alkalmazkodik. Túlsúlyos és elhízott beteg esetén fontos a kalóriamegszorítás, de kerülendő a nagymértékű fogyás, amennyiben ez az izomtömeg csökkenésével jár. Ez a fizikai erő csökkenését vonhatja maga után, az elesések, sérülések veszélyével. A szénhidrátok, fehérjék, zsírok mennyiségén kívül azok minősége, összetétele is lényeges: magas rostbevitel, teljes értékű fehérjék, telített és telítetlen zsírok optimális arányban.

Kiemelt jelentőségű időskorban a megfelelő folyadékbevitel a kiszáradás elkerülése, a keringés és veseműködés megóvása érdekében. Fontos a vitamin-, nyomelempótlás, elérhetőek kifejezetten az idős emberek igényeihez kialakított készítmények. A testmozgás pozitív hatásai időskorban is nélkülözhetetlenek: javul a szénhidrát- és zsírháztartás, a vérnyomás, a keringés teherbírása, az ízületek funkciója, nem beszélve pozitív pszichés hatásairól. Minden biztonságos mozgásforma támogatható (séta, túra, kertészkedés, torna, úszás stb.), figyelembe véve a beteg fizikális, szív- és érrendszeri állapotát. Kulcsfontosságú a rendszeresség és a fokozatosság betartása.

Bővülő gyógyszer- és inzulinpaletta

Az antidiabetikumok fejlődése lehetővé tette, hogy a páciens adottságainak (korának, betegségtartamának, társbetegségeinek, szövődményeinek, anyagi helyzetének) és elvárásainak megfelelő készítményeket kapjon. Időskorban előtérben áll a gyógyszerek biztonságos használata, elsősorban a vércukoresések, a mellékhatások és a gyógyszer-interakciók elkerülése, valamint az ellenjavallatok figyelembevétele. Valamennyi antidiabetikum mellett és ellen is szólnak érvek az idős páciens kezelése során.

Az inzulinkezelési rendszerek időskori előnyei, hátrányai, speciális jellemzői
Inzulinkezelési rendszerElőnyökHátrányokSpeciális megfontolások
Bázisinzulinnal kiegészített orális terápia (BOT)egyszerűbiztonságosaz étkezés utáni emelkedéseket nem fedi lekülső segítséggel is alkalmazható1., 2. generációs analógok
Humán premix inzulinegyszerűolcsóa napi ritmushoz nem alkalmazkodiktöbb hipoglikémiaa leggyakoribb
Analóg premix inzulinrugalmaséhgyomri és étkezés utáni kontrollkissé magasabb árétkezés előtti, utáni adás lehetősége
Humán bázis-bólus terápiahatékonyolcsótöbb szúrás, méréstöbb hipoglikémiaa teljes napi inzulinigény lefedése
Analóg bázis-bólus terápiahatékonyrugalmaskevesebb hipoglikémiatöbb szúrás, mérésa leginkább egyénre szabott kezelés

Modern inzulinterápia

A korszerű inzulinkezelés a beteg igényeihez alakított inzulinpótlást jelent. Időskorban ez az esetek jelentős részében napi egyszeri hosszú hatású készítmény, gyógyszerekkel kombinálva. Egyre szélesebb körben elfogadott választás azon kombinált készítmények használata, amelyek napi egy injekcióban tartalmaznak 24 órás hatású inzulint, valamint vércukor- és testsúlycsökkentő hatóanyagot is.

További, időskorban kedvelt inzulinkezelési lehetőség a napi 2-3 részletben adott előkevert inzulin. Ritkább a teljes, étkezési és hosszú hatású inzulint külön alkalmazó inzulinterápia használata, de hatékonysága miatt indokolt esetben nem elvetendő lehetőség. Az inzulin bevezetése a páciens ellenállása, máskor az orvos halogató taktikája miatt is késhet, noha előnyei, valamint életminőséget javító hatása bizonyítottak. A modern inzulinok biztonságosabbak és rugalmasabban adagolhatóak, időskorban (is) előnyben részesítjük alkalmazásukat.

A terápia egyszerűsítése

A szellemi, fizikai képességek romlása, a társbetegségek súlyosbodása, a hipoglikémia gyakoribbá válása, máskor az együttműködés csökkenése a terápiás célok lazítását indokolhatja. Ilyenkor az intenzív inzulinkezelést kevesebb szúrásra, egyszerűbb rendszerre, a gyógyszereket alternatív szerekre cserélhetjük. A hatékonyság általában csökken, de a biztonság fokozódik.

A páciens állapotának szoros követése, a problémák felismerése segít a kellő időzítésben. Érzékeny kérdés annak a pontnak a felismerése, amikor a beteg már nem képes a diabétesz önálló menedzselésére. A diéta irányítása, a gyógyszerek adagolása, az inzulin beadása a továbbiakban részleges vagy teljes segítséget igényel, kellő empátiával és kommunikációval.

Vércukor-önellenőrzés

A modern vércukormérők széles körű elterjedése mind az inzulinos, mind a gyógyszeres terápiában részesülő betegek anyagcsere-követését lehetővé teszi. Ahogy a Magyar Diabetes Társaság állásfoglalása is rögzíti: a vércukor-önellenőrzés minden cukorbeteg számára ajánlott. Időskorban is segíti a hatékony vércukorkontrollt, növeli a kezelés biztonságát. Cél a strukturált, rendszerben történő mérés, ezek száma a terápia típusától függően széles határok között mozoghat. Gátat jelenthet a tesztcsíkok támogatása, elérhetősége.

Egyre több betegnél tapasztalható a vércukormérés saját igénye. A telemedicina lehetőségei geriátriai vonalon is korlátlanok. Szükségessé válhat a személyes vizitek nehezedése, megoldhatatlansága esetén, ha a páciens igényli a távkapcsolatot, esetleg a vészhelyzeti ellátás is lehetővé válik különböző telekommunikációs csatornákon keresztül. A valós idejű szöveti glükózmonitorozás távfelügyeletet támogató használata a közeli jövő ígérete.

Idősotthoni ellátás és otthonápolás

Nagyszámú jól képzett szakember szükséges ahhoz, hogy az otthoni idősgondozás és az ápolási otthonok is minőségi diabéteszellátást nyújthassanak. Ezért az ellátó intézmények dolgozóinak diabetológiai oktatása fontos feladat. Ez ki kell terjedjen a diéta, a gyógyszeres és inzulinterápia, a vércukormérés szempontjaira egyaránt. A diabetológusszakma részéről pedig biztosítani kell a rövid időn belüli segítség, távkonzultáció lehetőségét.

DR. DOMBORÓCZKI ZSOLTAZ MDT GERIÁTRIAI MUNKACSOPORTJÁNAK ELNÖKE

https://diabetes.hu/

Leave a Comment

Az e-mail-címet nem tesszük közzé.